东方早报:施海明:冠心病介入治疗
 
  来源:东方早报 点击:1651  日期:[ 2015-11-24 ]
 

《东方早报》 2015年9月26日 B10-11版 

身体周刊记者 肖蓓

 

      施海明

      1964年出生,教授,医学博士,博士生导师,复旦大学附属华山医院心内科主任,大内科主任,复旦大学上海医学院内科学系副主任。现任美国心脏病学院院士、中国中西医结合学会心血管病专业委员会副主任委员、中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专业委员会副主任委员、中华医学会上海心血管病分会委员、上海市心血管病介入治疗质量控制中心专家委员会委员。

      “中国自己培养的临床医生”施海明,凭借胆大心细和一双巧手,通过观摩和省悟在冠脉介入治疗方面打开一片天地。在他的带领下,华山医院心内科冠心病诊疗水平处于国内领先地位,每年完成各类复杂冠脉介入手术六百台;心律失常诊疗水平位居国内前列。

 

      施海明教授是国内最早开展冠脉介入治疗的心血管专家之一,1993年成功完成了华山医院首例经皮冠状动脉腔内成形术,创建华山医院心导管室,开展各种心脏介入手术。1996年成功完成国内首例无保护左主干内支架植入术,谱写了国内冠脉介入治疗的新篇章,迄今已完成各类复杂心脏介入手术超过9000例。

      “中国自己培养的临床医生”施海明,凭借胆大心细和一双巧手,通过观摩和省悟在冠脉介入治疗方面打开一片天地。在他的带领下,华山医院心内科冠心病诊疗水平处于国内领先地位,每年完成各类复杂冠脉介入手术600台;心律失常诊疗水平位居国内前列。

 

      “自学”介入治疗

      急性心肌梗死,如同一个“隐形杀手”,潜伏在人们身边,高秀敏、马季、侯跃文这些我们熟知的艺术家,均因急性心肌梗死而突然离世。急性心肌梗死为什么这么可怕?

      施海明解释说,心脏是维持我们人体血液循环的动力泵,每天不停地泵血需要消耗大量的能量,它的能量供应来自冠状动脉。所谓“冠心病”全称为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,其病根在冠状动脉,即冠状动脉发生了粥样硬化,造成冠状动脉狭窄,血流不通畅,引起心肌缺血缺氧,临床上表现为心绞痛。在此基础上如果冠状动脉突然堵塞,就造成心肌没有血液供应,心肌就会因缺血缺氧而坏死,这在临床上就称为“急性心肌梗死”。

      心肌组织在供血突然中断的情况下,很容易发生一种恶性的心律失常——心室颤动,或心脏停跳,如不能得到及时抢救,则病人很快死亡,临床上称为“心源性猝死”。据美国临床统计,因急性心肌梗死而死亡的病例中,约50%表现为突然死亡。前面所说的几位名人都是因此而死亡。

      心肌梗死的病根是动脉粥样硬化,动脉粥样硬化的形成是一个慢性、渐进的过程,除了有遗传倾向外,主要与高血压、高血脂、糖尿病、缺乏运动、不良饮食习惯有关。近年来随着我国工业化的进程,人们摄入的高脂肪饮食增多,而体力性工作越来越少,高血压、高血脂、糖尿病发病不断增多,因此,冠心病的发生率逐年增高,心血管疾病已成为人口死亡的主要原因,急性心肌梗死已成为常见病、多发病。

      上世纪90年代,一些在国外学习的医生将心血管的介入治疗——心脏支架手术带入中国,那时介入治疗还是新事物,上海只有中山、瑞金、仁济、胸科医院、长征医院等十家医院引进了这项技术。所谓“心脏支架手术”,医生通过穿刺血管,将心脏支架输送到需要安放的部位,通过支撑堵塞的部位,以达到疏通冠状动脉、改善病人心脏供血的作用。相比心脏搭桥手术,它具有创口小,感染风险小、手术复杂性相对更低等特点。病人可在局部麻醉的情况下接受手术,一般在穿刺24小时后就可以下床,有的术后当天即可出院。

      当时,作为华山医院心内科的医生,不到三十岁的施海明对介入治疗产生了浓厚的兴趣。他请来中山医院心内科魏盟医生,带他实施了8台冠状动脉造影手术、2台球囊扩张手术。凭借着一双灵巧的手,施海明很快掌握了介入治疗的方法。1993年,他成功完成了华山医院首例经皮冠状动脉腔内成形术,并创建华山医院心导管室,开展各种心脏介入手术,成为国内第一批开展介入手术的人。

      回忆起当时创业的故事,施海明兴致勃勃讲起了那时的故事,“其实早在(上世纪)六七十年代,陈灏珠院士就曾做过冠状动脉造影,但后来这项技术并未发展起来,直到(上世纪)九十年代才又从国外引进。我属于土生土长的医生,没有出过国,跟着魏盟做了八台手术,觉得很简单嘛!1994年以后就开始自己做。到后来,我去教别人来做。当时一些老专家感叹,‘施海明是天才呀,他们都要去国外进修,他是自学成才!’”

      1977年全球第一例冠脉介入手术开始,介入治疗的手术器械发展得越来越完善,操作层面也越来越成熟。施海明说,第一代心脏支架是裸金属支架,时间久了平滑肌细胞会包裹在支架上,导致血管发生再狭窄。第二代发展为药物支架,金属支架上涂了一层药物,可以阻止平滑肌细胞生长,防止再狭窄。目前还出现了第三代全吸收支架,用高分子材料做成的支架会慢慢被组织吸收,变成二氧化碳和水,国外已经上市用于临床,两年内能完全吸收。但现在效果仍不理想,不完全吸收的支架会形成新的血栓,也是血管堵塞的潜在因素。

      另一方面,新技术不断涌现,华山医院心内科常规开展结构性心脏病的介入治疗,每年完成房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭经导管封堵治疗超过50例,已成为华东地区主要的心脏介入治疗中心之一。很多以前需要外科开刀解决问题的,现在都可以通过介入解决。

 

      挑战“左主干”禁区

       在冠心病中,左主干病变一直被认为是手术禁区。施海明解释说,“心脏冠状动脉血管一共有三根,右面一根,左面有两根,左主干冠状动脉如同树根一样逐渐分枝变细,分为左回旋支和左前降支冠状动脉。左主干的病变是非常危险的,一旦在手术中发生并发症,病人马上就会死亡,也被称为‘寡妇综合征’,死亡率很高,年死亡率在10%。因此,也一直被认为是手术的禁区。一般这类病人送外科做搭桥手术,不主张在血管内放支架。”

       而美国国家图书奖得主许尔文·努兰在《死亡的脸》一书中描写道:“单一的梗塞,通常是特定的一条冠状动脉阻塞,导致其供应营养的心肌坏死。其中有一半以上是冠状动脉的左前降支,此血管经过左心前壁直抵心尖,然后逐渐变细,分出分支进入心肌。由于左前降支最常阻塞,所以心肌梗塞一半以上在左心室前壁发生。”

      胆大心细的施海明,在娴熟掌握了介入治疗的技术后,又向着“手术禁区”左主干发起挑战。1996年,他成功完成国内首例无保护左主干内支架植入术,谱写了国内冠脉介入治疗的新篇章。

      1996年,香港冠脉介入第一人王鸿宗在北京第一人民医院做手术示范,请国内专家前去观摩。施海明也在其中,其中一例左主干病变给他留下深刻印象。“左主干病变在当时的国内没人敢碰,因为在球囊扩张血管,支架撑起血管时,血流会完全中断十几秒,心脏可能停止跳动。医生的速度一定要快,一定要在10秒钟之内把球囊扩张好、支架撑起。否则就会心脏停跳,甚至致命。”

      观摩结束后,施海明就开始琢磨这种高风险的手术。那时上海甘泉医院(现同济医院)收治了一个病人,60多岁的老人心绞痛特别厉害,躺在床上不能动弹,冠脉造影显示,老人冠状动脉粥样硬化,左主干只有头发丝那么细(正常的有3.5-4毫米粗),右面血管也有90%狭窄。当时国内的搭桥手术很不成熟,死亡率很高。老人希望能做心脏支架手术。“有没有胆量做左主干狭窄?”甘泉医院心内科主任张代富向施海明求助,32岁的施海明勇敢地接受了这个挑战。

      虽然之前只观摩过一次手术,但施海明对如何实施手术胸有成竹,他采取了明智的策略减少风险。手术中,他先在病人右边血管放了三个支架,先保住一根血管,心定了再挑战左主干。他先用球囊将左主干狭窄的地方扩张,然后将支架轻轻放入狭窄处,撑起血管,手术很轻松地完成了,术后病人心绞痛马上就不痛了,立即可以下床,至今仍然存活。

      在狭窄的血管里放支架,不仅需要医生有高超的技术,还需要胆大心细的心理素质。施海明说,“在狭窄的血管里,钢丝通过而不损伤血管,需要手法轻柔,如何做到游刃有余,主要靠经验的积累,还有自身的悟性。如同在暗礁中航行,如何避开暗礁险滩,全靠船长的手感和经验。”

      施海明一鸣惊人,第一例左主干支架手术的成功立刻在医疗圈里传开了,之后他升职为心内科副主任,成为上海最年轻的科主任,频繁在上海地区会诊,哪里有做不下来的手术,都叫他去救场。1997年,他还在江西省做了第一例左主干支架手术以及第一例冠心病支架手术。


      中西医结合治疗

      始创于1962年的华山医院心内科已经走过50年的历史,1988年成为全国首批重点学科。除了在心脏介入治疗方面的优势外,在中西医结合治疗冠心病领域硕果累累。首任主任戴瑞鸿教授从1970年代开始积极探索了一条中西医结合治疗冠心病的特色之路,他依据中医君臣佐使的组方原理和芳香温通治则成功研发了“麝香保心丸”,创造性地开展一系列全面深入的临床试验和基础研究,成为我国中西医结合治疗冠心病领域的奠基人。

      上世纪70年代,毛泽东提出“中西医结合道路”,在此号召下,很多西医开始学习中医,戴瑞鸿教授就通过学习中医理论,在古方中探索治疗冠心病的方法。中医没有冠心病这一病种,而是根据症状将心绞痛归为胸痹症。戴瑞鸿发现宋代有通过活血化淤、芳香开窍治疗胸痹症的古方,其中“太平惠民和局方剂”的“苏和香丸”,有麝香、人参、肉桂等13味药,治疗心绞痛、抢救心肌梗死的效果很好。于是与上海第一学院药理实验室做动物实验,从中去除有毒素的药物,保留7味药,与上海中药一厂合作开发了麝香保心丸,治疗心绞痛,1981年正式上市。上世纪80年代后,通过临床验证,这个药对心电图的改善、运动实验的改善的确有效。如今,麝香保心丸已经成为南方地区居家常备药。

      麝香保心丸为什么有效?抗心肌缺血的机制是什么?作为新一代主任,施海明传承了中西医结合治疗冠心病的特色,用现代科技来验证这一方剂的有效性。上世纪90年代,通过实验验证了药物对血管内皮功能的保护作用,阐明了其对于动脉硬化的预防机制,2002年,又验证了其对血管新生的促进作用,对于一些血管弥漫性病变、不能做搭桥手术的病人,用药物可以促进血管新生。他说,“(上世纪)90年代,曾有一个病人血管弥漫型病变,在美国治疗时医生都不敢给她做心脏搭桥手术。病人只能回家躺在床上,生活不能自理。病人长期服用麝香保心丸,十几年下来,慢慢可以下床活动,其中发生一次心衰住院进行保守治疗,恢复后出院生活已经能够自理了。”

        在中西医结合治疗心脑血管疾病方面,华山医院心内科始终站在最前沿。“麝香保心丸促缺血心肌血管新生及对血管内皮功能的保护作用”获2009年度上海中西医结合科学技术奖一等奖;“冠心病中药治疗性血管新生的系列研究”获2010年度中国中西医结合学会科学技术奖二等奖。

      施海明说,“目前为止,西药还没有药物可以临床用于促进血管新生,中医药中有很多精华,我们要取其精华,如何用现代医学的科学方法来阐明中医的精华,这就是中西医结合要研究的问题。除了麝香保心丸有促进血管生长作用之外,红景天也有促进血管生长、抗缺血的作用,我们拿了2个自然科学基金来研究红景天的作用机制。”

 

      提问

      急性心肌梗死如何急救?

      身体周刊:急性心肌梗死究竟是一种怎样的恐怖疾病?发作时如何进行救治?

      施海明:冠状动脉突然堵塞,即急性心肌梗死发生时,首先表现为胸闷、胸痛,为压榨性的疼痛,咽喉像被卡住,胸部像压了一块石头一样,但剧烈程度远大于心绞痛,并且呈持续性,病人会有濒临死亡的感觉,并且伴有大汗。但老年患者和糖尿病患者,往往表现不典型,可以表现为牙痛、左肩痛、后背痛、上腹痛、恶心、呕吐。冠心病的主要发病年龄为男性40岁以后、女性绝经期以后,因此,此年龄的人如果出现上述症状,应考虑急性心肌梗死的可能。

      当上述症状,尤其压榨性的胸闷、胸痛出现,怀疑急性心肌梗死时,应马上停止劳力性的活动,最好躺下休息,取一片硝酸甘油片含于舌下。如果五分钟内胸痛不能缓解,并且伴有大汗,则更应考虑急性心肌梗死的可能,应马上打120电话,紧急送往医院。

      如果看见家人或邻近的人突然倒地、意识丧失、呼之不应,应首先考虑急性心肌梗死、心跳骤停。马上实行心肺复苏抢救:首先把病人就地放平,摸颈动脉看有无搏动,看口鼻有无呼吸;如果确定心跳呼吸都已停止,则用拳头猛击病人胸骨(胸部正中央),然后用双手掌叠加以每分钟100次的频率有节奏地快速按压胸骨中下段,下压时使之下陷4-5厘米;清除病人口腔内的假牙等异物,托起病人下颚,捏住病人鼻子,深吸气后快速口对口吹入病人口中。一人施救时,人工呼吸和心脏按压交替进行,每按压30次吹气2次;两人施救时,一人做人工呼吸,一人做心脏按压,每6-8秒,吹气1次。一分钟后重新检查病人颈动脉搏动和呼吸,如未恢复则马上再进行心脏按压和人工呼吸。同时应紧急呼叫路人拨打120

      急性心肌梗死是一种病死率极高的疾病,但也是可以预防的疾病,医学流行病学研究结果告诉我们,只要我们严格地控制高血压、高血脂、糖尿病,保持健康的饮食和生活方式,按照医嘱规范地治疗冠心病心绞痛,90%的心肌梗死是可以预防的。

      身体周刊:冠心病患者,何时做外科搭桥手术,何时做冠脉介入手术?

      施海明:大部分冠心病可以通过心脏支架介入治疗解决问题。在支架手术引进之前,球囊扩张只能做A型病变,也就是长度不超过10毫米的向心性狭窄,否则很容易造成血管夹层撕裂,导致急性心肌梗死。支架手术后,扩大了适应证,保障了手术安全,防止血管撕裂的并发症。如左主干病变等一些复杂的病变也可以做支架手术。

      早期,第一代金属支架会造成血管的再狭窄,因此一些长期病变、弥漫型病变和糖尿病患者不适合做支架,要做心脏搭桥手术。第二代药物支架把再狭窄的问题解决后,基本上大部分心脏病变都可以做支架手术。对于血管病变弥漫、钙化严重的患者,做介入治疗的风险大、效果差,要做心脏搭桥手术。

      关于这个问题有一个欧洲评分标准,根据病变的程度进行打分,22分以下的应该做支架,创伤小、恢复快。超过33分,支架的效果差,建议做外科心脏搭桥手术。22-33分之间的病人,两种选择都可以,根据医生的技术和病人的意愿选择。

 

      医学人文

      支架手术须权衡利弊

      施海明是中国自己培养的“土生土长”的临床医生。1981年考入上海医科大学,是“文革”后第一批六年制学生。1987年大学毕业后,又赶上第一届实行免试推荐技能型研究生的政策,应届毕业生不需要临床工作三年,就可以直接面试推荐研究生,“学霸级”的施海明长期在班级名列前茅,顺利推荐研究生。读研期间,他天天在临床工作,1992年博士毕业,留在华山医院心内科,2个月后转为主治医生,此后就开始了在心脏介入治疗的探索征程。

      谈起心脏支架手术的利与弊,施海明说,医疗就是医生对于医疗行为利弊的评判,任何医疗行为都有利弊,手术、吃药,要评判病人获益与风险哪个更大?关于冠脉支架手术有很多争议,钟南山院士也曾说支架手术存在过度治疗。的确在一些医疗机构,有些医生只看冠状造影,血管有狭窄就放支架,这就属于过度治疗。作为医生要坚守职业道德,将病人利益摆在首位。

      在临床上,支架手术有严格的手术指征,血管70%以上的狭窄才有支架植入的指征。因为动脉粥样斑块的病理改变很早就已经发生,那么血管狭窄到什么程度需要干预?医生应该掌握一个原则,如果病人没有症状、没有心绞痛就不需要干预。只有在狭窄程度造成危害,才需要手术干预。因为没有症状的干预,病人没有任何获益。相反,放支架也有支架内血栓的风险,每年有0.5%的发生率。而且放支架后一年内要吃两个抗凝血药物,这也会增加出血的风险。

      曾有一个常州的病人,因胸痛在当地医院冠状造影后给他做了支架手术,手术后仍然有胸痛。我看了他的手术记录,发现他前降支近端有80%狭窄,打了硝酸甘油后狭窄消失了,其实他的胸痛不是因为血管狭窄,而是冠状动脉的痉挛,应该用药物治疗,而当地医院放了支架后刺激血管,更易痉挛了。因此术后仍有疼痛。

      但是,有一种无症状的心肌缺血也有一定的危险性,这就要医生细心甄别。“曾有一个患者来找我,平时没有任何症状,我让他做了运动试验,在跑步时有明显的心肌缺血。血管造影显示,他的前降支血管狭窄90%,右边血管已经堵了。于是我给他左右血管各植入了一个支架。”

      作为心脏内科医生,在做介入治疗时为了阻挡X光机的射线要穿着厚厚的铅衣、铅帽,但头部、手臂等身体裸露部分要吃射线,常年日积月累,对身体是个潜在危害。但施海明对此毫无怨言,“我们要关注介入医生的健康,但是随着设备进步,X光机发射的是散射光,散发出来的只有1%,而且现在铅衣轻了,挡射线的能力更强了。”

      平时施海明通过游泳、骑车保持健康,“健康首先要心态好,淡泊名利,其次要管住嘴,清淡少吃。生命在于运动,我每天骑车上下班,12公里45分钟,每周游泳三四次,对身体非常有益。”


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